取消現(xiàn)場(chǎng)檢查，為醫(yī)院減負(fù)！三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審全面進(jìn)入“信息化”時(shí)代！

標(biāo)準(zhǔn)修訂與使用說明

一、標(biāo)準(zhǔn)修訂說明

    《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》及其實(shí)施細(xì)則公布實(shí)施以來，在指導(dǎo)各地加強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)管理、規(guī)范評(píng)審行為、引導(dǎo)醫(yī)院自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。近年來，國(guó)家和各省級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收集平臺(tái)日臻成熟，為進(jìn)一步使用日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、定量數(shù)據(jù)開展評(píng)審奠定了基礎(chǔ)。為指導(dǎo)各地持續(xù)做好醫(yī)院評(píng)審工作,保障醫(yī)院評(píng)審工作要求與現(xiàn)行管理政策一致，充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審相關(guān)指標(biāo)在推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用，同時(shí)落實(shí)中辦、國(guó)辦印發(fā)的《整治形式主義為基層減負(fù)若干規(guī)定》精神,我委在2022年版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則基礎(chǔ)上,補(bǔ)充更新了近兩年來新出臺(tái)的法律法規(guī)規(guī)章和政策文件要求，對(duì)部分通用術(shù)語和編碼進(jìn)行修訂完善，優(yōu)化調(diào)整了功能定位、床位規(guī)模、科室設(shè)置、科研要求、醫(yī)防融合、輿情管理、行風(fēng)建設(shè)等方面的內(nèi)容和指標(biāo),取消了“現(xiàn)場(chǎng)檢查”部分,切實(shí)減輕醫(yī)院評(píng)審工作負(fù)擔(dān)。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)工作實(shí)際，在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上制定本省實(shí)施細(xì)則，穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。

    本標(biāo)準(zhǔn)共兩個(gè)部分97節(jié)，232條指標(biāo)。其中前置要求部分4節(jié)29條指標(biāo)，主要為醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、落實(shí)功能定位和公益性要求、加強(qiáng)安全管理的情況;醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)部分93節(jié)203條指標(biāo)，包括資源配置與運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全、重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制、單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制等日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用我委發(fā)布的《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版2.0(2022匯總版)》;手術(shù)名稱與 ICD-9-CM-3編碼采用《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0(2022匯總版)》。

二、標(biāo)準(zhǔn)使用說明

(一)本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院可參照使用。三級(jí)公立醫(yī)院原則上應(yīng)當(dāng)由省、市級(jí)政府舉辦。少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、人口基數(shù)大的縣，可以由縣級(jí)政府或與地市級(jí)政府共同舉辦三級(jí)公立醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，參照“十大功能定位”要求(十大功能定位:區(qū)域內(nèi)群眾危重癥轉(zhuǎn)診會(huì)診中心、突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援中心、幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持中心、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修培訓(xùn)首選中心、落實(shí)深化醫(yī)改任務(wù)的改革中心、開展一二三級(jí)預(yù)防的防治結(jié)合中心、中西醫(yī)并重的融合中心、以健康需求和應(yīng)用為導(dǎo)向的科技創(chuàng)新中心、維護(hù)公益性和遵紀(jì)守法的示范中心、承擔(dān)指令性任務(wù)的執(zhí)行中心),落實(shí)好“大病不出省”的目標(biāo)任務(wù)。

(二)評(píng)審周期為4年。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)制定本省實(shí)施細(xì)則，在評(píng)審工作中不得使用或變相使用“千分制，等過于細(xì)化、脫離實(shí)際的形式化評(píng)審方式。

(三)醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)不得發(fā)生違反前置要求的情形。發(fā)生一項(xiàng)及以上情形的，延期一年評(píng)審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料后，向有關(guān)部門和社會(huì)公開征詢參評(píng)醫(yī)院是否存在前置要求所列情形，征詢時(shí)間不少于7個(gè)工作日。

(四)在符合前置要求的前提下，各省可根據(jù)本地區(qū)信息化程度和相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)性工作情況，結(jié)合醫(yī)院類別和醫(yī)院實(shí)際開展工作情況,酌情確定納入評(píng)審的指標(biāo)范圍，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期為全評(píng)審周期。具體參照以下原則執(zhí)行:

1.指標(biāo)選擇原則。一是納入評(píng)審的指標(biāo)數(shù)量原則上不低于本版標(biāo)準(zhǔn)的60%。應(yīng)當(dāng)包括質(zhì)量、安全、能力、效率、運(yùn)行等多個(gè)維度;26個(gè)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)和55個(gè)單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標(biāo)，要盡可能納入。二是提供國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，必須將相關(guān)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)全部納入;開展限制類醫(yī)療技術(shù)、人體器官捐獻(xiàn)、獲取和移植技術(shù)的醫(yī)院必須將“重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用”相關(guān)指標(biāo)納入。

2.數(shù)據(jù)采信原則。一是行業(yè)政策在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。二是按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計(jì)算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù);按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。三是需要將同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并時(shí)，按照以下規(guī)則采信:(1)規(guī)模類和配比類指標(biāo)的中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。(2)連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈波動(dòng)型的，采用中位數(shù)或平均數(shù);數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。

3.符合程度判斷原則。對(duì)規(guī)模類和配比類指標(biāo)，按照“全或無”規(guī)則，比如“護(hù)床比”,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為符合,否則認(rèn)為不符合;連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo),按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”的原則，根據(jù)本地區(qū)基線情況確定是否符合。

(五)各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)工作實(shí)際，通過線上線下結(jié)合的方式，穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。評(píng)審結(jié)果判定為甲等的,評(píng)審條款符合比例不得低于90%;判定為乙等的，評(píng)審條款符合比例不得低于80%;判定為丙等的，評(píng)審條款符合比例不得低于 70%。

(六)各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可以通過還原數(shù)據(jù)路徑、多維度驗(yàn)證等適當(dāng)方式，從數(shù)據(jù)生成、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)報(bào)告等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)審數(shù)據(jù)核查，聚焦數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性,堅(jiān)持“可疑”數(shù)據(jù)優(yōu)先原則,科學(xué)確定數(shù)據(jù)核查指標(biāo)，兼顧章節(jié)和評(píng)審周期內(nèi)各年份均衡性，核查條款數(shù)量比例不低于20%。評(píng)審采信的醫(yī)院提供數(shù)據(jù)值與核查數(shù)據(jù)值差距在10%以上(含正負(fù))醫(yī)院無法提供原始數(shù)據(jù)或被認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。錯(cuò)誤數(shù)據(jù)條款占核查條款數(shù)量超過10%的，按照違反前置要求第三節(jié)第(五)條處理。

**部分前置要求

一、床位規(guī)模和科室設(shè)置

(一)未達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)所要求的條件。

(二)三級(jí)綜合醫(yī)院未按規(guī)定設(shè)置兒科、感染性疾病科、病理科、老年醫(yī)學(xué)科,以及公共衛(wèi)生科或者預(yù)防保健科等直接從事疾病預(yù)防控制工作的科室

(三)在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》，新增規(guī)模導(dǎo)致總床位數(shù)、單體院區(qū)床位數(shù)、分院區(qū)數(shù)量超標(biāo)的，不予評(píng)審。在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前，醫(yī)院的總床位數(shù)、單體院區(qū)床位數(shù)、分院區(qū)數(shù)量超標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門評(píng)估后，視情參加或不予評(píng)審。

(四)未落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制責(zé)任，未在公立醫(yī)院設(shè)立專兼職疾控監(jiān)督員。

二、依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范服務(wù)

(一)違反《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,偽造、變?cè)?、買賣、出租、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時(shí)校驗(yàn)、拒不校驗(yàn)或有暫緩校驗(yàn)記錄，診療活動(dòng)超出診療科目登記范圍;政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非

獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與社會(huì)資本合作舉辦營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室;公立醫(yī)院承包出租藥房，向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設(shè)營(yíng)利性藥店;非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。

(二)違反《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》,使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

(三)違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》醫(yī)療器監(jiān)督管理?xiàng)l例》,違法違規(guī)采購(gòu)或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開展診療活動(dòng)，造成嚴(yán)重后果;未經(jīng)許可配置使用需要準(zhǔn)入審批的大型醫(yī)用設(shè)備。(四)違反《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開展相關(guān)母嬰保健技術(shù)。

(五)違反《人體器官捐獻(xiàn)和移植條例》，買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關(guān)的活動(dòng)，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與移植技術(shù)。

(六)違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，非法采集血液，非法組織他人出賣血液，出售無償獻(xiàn)血的血液。

(七)違反《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)生物安全法》《中華人民共和國(guó)食品安全法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》,造成傳染病傳播、流行或其他嚴(yán)重后果;或其他重大違法違規(guī)事件,造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重;設(shè)立病原微生物實(shí)驗(yàn)室未依法取得批準(zhǔn)或者進(jìn)行備案;衛(wèi)生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)近兩年來對(duì)其進(jìn)行傳染病防治分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)為重點(diǎn)監(jiān)督單位(以兩年來最近一次評(píng)價(jià)結(jié)果為準(zhǔn));未依法履行傳染病、食源性疾病報(bào)告等法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

(八)違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料,造成嚴(yán)重后果。

(九)違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過技術(shù)評(píng)估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，造成嚴(yán)重后果。

(十)違反《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》,違規(guī)購(gòu)買、儲(chǔ)存、調(diào)劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和**類精神藥品，使用未取得處方權(quán)的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成嚴(yán)重后果。

(十一)違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可從事放射診療工作或未履行其他法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果

(十二)違反《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》，未依法開展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病報(bào)告等法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

(十三)違反《中華人民共和國(guó)廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴(yán)重。

(十四)其他從事非法代孕、出具虛假出生醫(yī)學(xué)證明、違規(guī)收受紅包回扣、泄露患者隱私等違法違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重。

三、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠(chéng)信

(一)應(yīng)當(dāng)完成而未完成對(duì)口支援、組團(tuán)幫扶、巡回醫(yī)療、援外醫(yī)療、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。

(二)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和分級(jí)診療政策。

(三)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生1起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件,或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》的群體性事件(>3人/起)，造成重大社會(huì)影響。

(四)未按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》等法律法規(guī)相關(guān)要求加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)和收支管理，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)并造成嚴(yán)重后果;發(fā)生重大價(jià)格或收費(fèi)違法事件，以及惡意騙取醫(yī)保基金。

(五)違反《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)學(xué)科研誠(chéng)信和相關(guān)行為規(guī)范》相關(guān)要求,提供、報(bào)告虛假住院病案首頁(yè)等醫(yī)療服務(wù)信息、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、申報(bào)材料和科研成果,情節(jié)嚴(yán)重。

四、安全管理與重大事件

(一)發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

(二)發(fā)生重大醫(yī)院感染事件或者實(shí)驗(yàn)室生物安全事件，造成嚴(yán)重后果。

(三)發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報(bào)或處罰的重大安全事故。

(四)發(fā)生瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過失事件的行為。

(五)發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，造成嚴(yán)重后果。

(六)發(fā)生重大不良輿情，造成重大社會(huì)影響。

第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

數(shù)據(jù)來源:

(1)衛(wèi)生資源統(tǒng)計(jì)年報(bào)及相關(guān)報(bào)表

(2)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(NCIS)

(3)全國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)

(4)國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)

(5)中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)(COTRS)

(6)各器官移植專業(yè)國(guó)家質(zhì)控中心相關(guān)系統(tǒng)

(7)各省級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)

(8)區(qū)域全民健康信息平臺(tái)

**章資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)

一、床位配置

(一)核定床位數(shù)

(二)實(shí)際開放床位數(shù)

(三)總床位數(shù)、單體院區(qū)床位數(shù)、分院區(qū)數(shù)量及本評(píng)審周期內(nèi)新增量

二、衛(wèi)生技術(shù)人員配備

(一)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位數(shù)比

(二)全院護(hù)士數(shù)與開放床位數(shù)比

(三)病區(qū)護(hù)士數(shù)與開放床位數(shù)比

(四)醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比

(五)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)比

三、部分科室資源配置

(一)兒科

1.兒科醫(yī)師數(shù)占比

(二)精神科

1.三級(jí)甲等綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置精神科

2.精神科醫(yī)師數(shù)占比

(三)急診醫(yī)學(xué)科

1.固定急診醫(yī)師數(shù)占急診在崗醫(yī)師數(shù)的比例2.固定急診護(hù)士數(shù)占急診在崗護(hù)士數(shù)的比例

(四)重癥醫(yī)學(xué)科

1.重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

2.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比

3.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比

(五)麻醉科

1.麻醉科醫(yī)師數(shù)與手術(shù)間數(shù)比

2.麻醉科醫(yī)師數(shù)與日均全麻手術(shù)臺(tái)次比

3.麻醉科醫(yī)師數(shù)和手術(shù)科室醫(yī)師數(shù)比

4.手術(shù)間麻醉護(hù)士數(shù)與實(shí)際開放手術(shù)臺(tái)數(shù)量比

(六)中醫(yī)科

1.中醫(yī)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

2.中醫(yī)科中醫(yī)類別醫(yī)師數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比

3.中醫(yī)科護(hù)士數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比

(七)康復(fù)醫(yī)學(xué)科

1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師數(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比

3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)師數(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比

4.康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士數(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比

(八)感染性疾病科

1.固定醫(yī)師數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師數(shù)的比例

2.固定護(hù)士數(shù)占感染性疾病科在崗護(hù)士數(shù)的比例

3.感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

4.可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

(九)全科醫(yī)學(xué)科

1.三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科

四、運(yùn)行指標(biāo)

(一)相關(guān)手術(shù)科室年手術(shù)人次占其出院人次比例

(二)核定床位使用率

(三)開放床位使用率

(四)人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重

(五)出院患者四級(jí)手術(shù)占比

(六)病例組合指數(shù)(CMI)

五、科研指標(biāo)

(一)每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額

六、信息化指標(biāo)

(一)醫(yī)院信息平臺(tái)與省統(tǒng)籌區(qū)域全民健康信息等平臺(tái)互通共享情況

第二章 醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)

一、醫(yī)療服務(wù)能力

(一)收治病種數(shù)量(ICD-10四位亞目數(shù)量)

(二)住院術(shù)種數(shù)量(ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量)

(三)DRG-DRGs組數(shù)

(四)DRG一CMI

(五)DRG時(shí)間消耗指數(shù)

(六)DRG費(fèi)用消耗指數(shù)

二、醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)

(一)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況

(二)年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)改進(jìn)情況

(三)患者住院總死亡率

(四)新生兒患者住院死亡率

(五)手術(shù)患者住院死亡率

(六)住院惠者出院后0-31天非預(yù)期再住院率

(七)手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)/31天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率

(八)DRG低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率

三、醫(yī)療安全指標(biāo)(年度醫(yī)院獲得性指標(biāo))

(一)手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼:I26的手術(shù)出院患者

(二)手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼:I80.2,I82.8的手術(shù)出院患者

(三)手術(shù)患者手術(shù)后膿毒癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率  

ICD-10編碼:A40.0至A40.9,A41.0至A41.9,T81.411,B37.700,B49.x00x019的手術(shù)出院患者

(四)手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T81.0的手術(shù)出院患者

(五)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T81.3的手術(shù)出院患者

(六)手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10 編碼:R96.0,R96.1,I46.1的手術(shù)出院患者

(七)手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:J95.800x004,J96.0,J96.1,J96.9的手術(shù)出院患者

(八)手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝素亂發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:E89.0至E89.9的手術(shù)出院患者

(九)與手術(shù)/操作相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T81.4的手術(shù)出院患者

(十)手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T81.5,T81.6的手術(shù)出院患者

(十一)手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T88.2至T88.5的手術(shù)出院患者

(十二)手術(shù)患者肺部感染與肺機(jī)能不全發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:J95.1至J95.4,J95.8,J95.9,J98.4,J15 至J16,J18的手術(shù)出院患者

(十三)手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T81.2的手術(shù)出院患者

(十四)手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:N17.0至N17.9,N99.0的手術(shù)出院患者

(十五)各系統(tǒng)/器官術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

1.消化:K91.0至K91.9的手術(shù)出院患者

2.循環(huán):I97.0,I97.1,197.8,197.9的手術(shù)出院患者

3.神經(jīng):G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,160至I64 的手術(shù)出院患者

4.眼和附器:H59.0,H59.8,H59.9的手術(shù)出院患者

5.耳和乳突:H95.0,H95.1,H95.8,H95.9的手術(shù)出院患者

6.肌肉骨骼:M96.0至M96.9的手術(shù)出院患者

7.泌尿生殖:N98.0至N99.9的手術(shù)出院患者

8.口腔:K11.4的手術(shù)出院患者

(十六)植入物的并發(fā)癥(不包括膿毒癥)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

1.心臟和血管:T82.0至T82.9的手術(shù)出院患者

2.泌尿生殖道:T83.0至T83.9的手術(shù)出院患者

3.骨科:T84.0至T84.9的手術(shù)出院患者

4.其他:T85.0至T85.9的手術(shù)出院患者

(十七)移植的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T86.0至T86.9的手術(shù)出院患者

(十八)再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T87.0至T87.6的手術(shù)出院患者

(十九)介入操作與手術(shù)后患者其他并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10 編碼:T81.1,T81.7,T81.8,T81.9的介入操作及手術(shù)出院患者

(二十)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:P10.0至P10.9,P11.0至P11.9,P12.0 至P12.9,P13.0至P13.9,P14.0至P14.9,P15.0至P15.9 的新生兒

(二十一)陰道分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:070.2,070.3,070.9,071.0至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O74.0至O74.9,O75.0至O75.6.

O75.8,O75.9,O85.X,O86.0至O86.8,O87.0,O87.1,O87.3至O87.9,O88.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.1至O90.9，O95，A34的陰道分娩產(chǎn)婦

(二十二)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:O71.0至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O74.0至O74.9，O75.0至O75.6，O75.8,O75.9，O85.X,O86.0至O86.8,O87.0,O87.1,O87.3至O87.9,O88.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.0,O90.2至O90.9,O95，A34 的剖官產(chǎn)分娩產(chǎn)婦

(二十三)2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:L89.1,L89.2,L89.3,L89.9的出院患者

(二十四)輸注反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9 的出院患者

(二十五)輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T80.0至T80.9的輸血出院患者

(二十六)醫(yī)源性氣胸發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:J93.8,J93.9,J95.804,T81.218的出院患者

(二十七)住院患者醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致髓部骨折發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:S32.1至S32.5,S32.7,S32.8,S71.8,S72.0的出院患者

(二十八)住院ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:J95.802的ICU 出院患者

(二十九)住院ICU患者血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T82.700x001的使用血管導(dǎo)管ICU出院患者

(三十)住院ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T83.500x003的使用導(dǎo)尿管ICU出院患者

(三十一)臨床用藥所致的有害效應(yīng)(不良事件)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

1.全身性抗菌藥物的有害效應(yīng):Y40.0至Y40.9的出院患者

2.降血糖藥物的有害效應(yīng):Y42.3的出院患者

3.抗腫瘤藥物的有害效應(yīng):Y43.1,Y43.3的出院患者

4.抗凝劑的有害效應(yīng):Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的出院患者

5.鎮(zhèn)痛藥和解熱藥的有害效應(yīng):Y45.0至Y45.9的出院患者

6.心血管系統(tǒng)用藥的有害效應(yīng):Y52.0至Y52.9的出院患者

7.X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應(yīng):Y57.5，Y57.6的出院患者

(三十二)血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

ICD-10編碼:T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7 的血液透析出院惠者

第三章 重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)

一、臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2015)252號(hào))

二、臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2019)620號(hào))

三、呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2019)854號(hào))

四、產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2019)854號(hào))

五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2020)13號(hào))

六、腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2020)13號(hào))

七、護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2020)654號(hào))

八、藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2020)654號(hào))

九、病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2021)28號(hào))

十、心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2021)70號(hào))

十一、超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2022)161號(hào))

十二、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2022]161號(hào))

十三、臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2022)161號(hào))

十四、麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2022)161號(hào))

寫十五、腫瘤專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函(2023)166號(hào))

十六、感染性疾病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函[2023]404號(hào))

十七、健康體檢與管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函[2023]404 號(hào))

十八、疼痛專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函(2023)404號(hào))

十九、整形美容專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函（2023)404號(hào))

二十、急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函(2024]150號(hào))

二十一、腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函(2024]150號(hào))

二十二、病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函(2024]150號(hào))

二十三、放射影像專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函[2024]150號(hào))

二十四、門診管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函(2024]150號(hào))

二十五、醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函[2024)150號(hào))

二十六、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函[2024)338號(hào))

第四章單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標(biāo)

一、急性心肌梗死(ST段抬高型，首次住院)

二、心力衰竭

三、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

四、房顫

五、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

六、二尖瓣置換術(shù)

七、房間隔缺損手術(shù)

八、室間隔缺損手術(shù)

九、主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

十、腦梗死(首次住院)

十一、短暫性腦缺血發(fā)作

十二、腦出血

十三、腦膜瘤(初發(fā),手術(shù)治療)

十四、膠質(zhì)瘤(初發(fā),手術(shù)治療)

十五、垂體腺瘤(初發(fā),手術(shù)治療)

十六、急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(初發(fā),手術(shù)治療)

十七、驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

十八、帕金森病

十九、社區(qū)獲得性肺炎(成人，首次住院)

二十、社區(qū)獲得性肺炎(兒童，首次住院)

二十一、慢性阻塞性肺疾病(急性發(fā)作,住院)

二十二、急性肺血栓栓塞癥

二十三、哮喘(成人,急性發(fā)作,住院)

二十四、哮喘(兒童,住院)

二十五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

二十六、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

二十七、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(手術(shù)治療)

二十八、剖官產(chǎn)

二十九、異位妊娠(手術(shù)治療)

三十、子官肌瘤(手術(shù)治療)

三十一、肺癌(手術(shù)治療)

三十二、甲狀腺癌(手術(shù)治療)

三十三、乳腺癌(手術(shù)治療)

三十四、胃癌(手術(shù)治療)

三十五、結(jié)腸癌(手術(shù)治療)

三十六、宮頸癌(手術(shù)治療)

三十七、糖尿病腎病

三十八、終末期腎病血液透析

三十九、終末期腎病腹膜透析

四十、舌鱗狀細(xì)胞癌(手術(shù)治療)

四十一、腮腺腫瘤(手術(shù)治療)

四十二、口腔種植術(shù)

四十三、原發(fā)性急性閉角型青光眼(手術(shù)治療)

四十四、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離(手術(shù)治療)

四十五、圍手術(shù)期預(yù)防感染

四十六、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞

四十七、住院精神疾病

四十八、中高危風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞癥

四十九、感染性休克(膿毒癥)早期治療

五十、急性呼吸窘迫綜合征

五十一、重癥急性胰腺炎(初始治療)

五十二、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(初始誘導(dǎo)化療)

五十三、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病(初始化療)

五十四、甲狀腺結(jié)節(jié)(手術(shù)治療)

五十五、HBV感染分娩母嬰阻斷

第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

一、國(guó)家限制類醫(yī)療技術(shù)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(202216號(hào)

(一)異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(二)同種胰島移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(三)同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(四)同種異體角膜移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(五)性別重置技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(六)質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(七)放射性粒子植入治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(八)腫瘤消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(九)心室輔助技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(十)人工智能輔助治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(十一)體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

(十二)自體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

二、人體器官捐獻(xiàn)、獲取與移植技術(shù)

(一)向人體器官獲取組織報(bào)送的潛在器官捐獻(xiàn)者人數(shù)與院內(nèi)死亡人數(shù)比

(二)實(shí)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)的人數(shù)與院內(nèi)死亡人數(shù)比

(三)人體器官獲取組織質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2019197

(四)肝臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(20201443號(hào))

(五)腎臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(20201443號(hào))

(六)心臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2020443號(hào))

(七)肺臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2020443號(hào))

三、其他重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)

消化內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(20221161號(hào))